Congres ‘Expeditie Patiëntveiligheid’ succes

Dat het onderwerp patiëntveiligheid leeft, bleek duidelijk op 24 november in De Doelen in Rotterdam. Daar hield het VMS Veiligheidsprogramma het congres Expeditie Patiëntveiligheid. Ruim 500 zorgprofessionals kwamen hierop af. Ook minister Klink gaf met zijn aanwezigheid het belang van dit onderwerp aan. Hij hield een pleidooi voor meer openheid rond het melden van fouten.

De dag was een succesvolle mix van de persoonlijke ervaring van Marc de Hond, presentator, schrijver en rolstoelbasketballer, een vraaggesprek onder leiding van dagvoorzitter Eveline Brandt met de vijf partners van het VMS Veiligheidsprogramma en praktische sessies in kleinere groepen rond de invoering van het veiligheidsmanagementsysteem en de verbeteringen op de 10 thema’s.
In een e-mailenquête achteraf onder de bezoekers gaf 95 procent van de respondenten aan ‘nieuwe leerzame informatie’ te hebben gekregen.

Bekijk een sfeerimpressie en download de presentaties op de website

Ander nieuws

Sint Lucas Andreas Ziekenhuis wint Patiëntveiligheid Award 2009

Het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis is de winnaar van de Nationale Patiëntveiligheid Award 2009. Het winnende project ‘Medication reconciliation bij opname en ontslag’ is opgezet om medicatiefouten bij overdrachtsmomenten te voorkomen. Voor de eerste keer konden de bezoekers van het congres Expeditie Patiëntveiligheid hun stem uitbrengen. Atie Schipaanboord, juryvoorzitter en directeur van de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) reikte de prijs uit. Het winnende ziekenhuis krijgt naast de Award, ook een bezoek aan de Nederlandse Aardolie Maatschappij (NAM) aangeboden. De gas- en olie-industrie heeft veiligheid hoog in het vaandel staan. Tijdens het bezoek kunnen ziekenhuis en NAM ervaringen en werkwijzen uitwisselen.

Meer informatie op de website

Theater helpt veiligheidscultuur te bespreken

Zo’n 150 artsen, verpleegkundigen en directieleden van ziekenhuizen waren na afloop duidelijk onder de indruk van de muziektheatervoorstelling DAG&NACHT die ze in Theater Huis aan de Werf net hadden gezien.
Uitgesproken en onuitgesproken opvattingen over goed en fout, intenties en uitkomsten, ego’s en teamgeest, eenzaamheid, verantwoordelijkheden en hiërarchie passeerden in anderhalf uur de revue. Confronterend en inspirerend. Bij de gesprekken na afloop durfde vrijwel iedereen zich opvallend kwetsbaar op te stellen.
De muziektheatervoorstelling DAG&NACHT is speciaal ontwikkeld door het VMS Veiligheidsprogramma samen met theatergroep Plezant om de veiligheidscultuur in ziekenhuizen bespreekbaar te maken. Juist die cultuur is heel bepalend bij het terugdringen van vermijdbare schade.

Interesse?
Ziekenhuizen die meedoen aan VMS Veiligheidsprogramma kunnen de muziektheatervoorstelling boeken om te laten spelen in hun eigen ziekenhuis.
Deze voorstelling kan gecombineerd worden met een verdiepend vervolgprogramma, waarmee de vertaling naar individueel en teamniveau gemaakt kan worden. Vraag een vrijblijvend gesprek aan via het aanvraagformulier of de helpdesk van het VMS Veiligheidsprogramma (030 27 39 444).

Lees verder over DAG&NACHT

Veel belangstelling voor Veiligheidskrant

De Veiligheidskrant die het VMS Veiligheidsprogramma uitgeeft, is een succes. Eind november werd de derde editie bezorgd bij driekwart van de deelnemers in zo’n 4000 dozen in een oplage van 100.000.
Via interne verspreiding komen de kranten terecht in koffiekamers, vergaderruimten en personeelsrestaurants.

Met de krant wil het VMS Veiligheidsprogramma iedereen binnen de ziekenhuizen informeren over ontwikkelingen op het gebied van patiëntveiligheid.
In het meest recente nummer staat onder andere:

• Een interview met minister Klink
• De ervaringen van twee ziekenhuizen met het evaluatie-instrument
• Tien leden van de raad van bestuur vertellen kort hoe zij in hun ziekenhuis bezig zijn met patiëntveiligheid.
• Achtergrondinformatie over de sets indicatoren. Waar komen ze vandaan? Waar zijn ze voor bedoeld?
• Kernintroductie van zes medisch inhoudelijk veiligheidsthema’s: Kwetsbare Ouderen, Nierinsufficiëntie, High Risk Medicatie, Pijn, Verwisseling, Acute Coronaire Syndromen.

Driekwart van de deelnemende ziekenhuizen ontvangt de Veiligheidskrant nu. Wilt u hem ook bestellen? De krant wordt dan tegen verzendkosten naar u gestuurd. Neem hiervoor contact op met de helpdesk van het VMS Veiligheidsprogramma: helpdesk@vmszorg.nl of 030 27 39 444.

U kunt de krant ook lezen op de website: www.vmszorg.nl.

Onveilige situatie in Veiligheidskrant

In de Veiligheidskrant van november 2009 komt tot onze spijt een patiënt-onveilige situatie voor. Een aantal oplettende lezers heeft inmiddels via de helpdesk een VIM-melding gedaan. Wij danken deze melders voor hun oplettendheid.

Inmiddels hebben we de nodige stappen genomen om herhaling te voorkomen. Graag willen wij dit incident toch nog een goede wending geven. Zo willen wij nogmaals aangeven dat het melden van incidenten makkelijk en lovenswaardig is.
Leest u ieder half jaar nauwkeurig de Veiligheidskrant en weet u om welk incident het gaat? Meldt het incident dan aan onze helpdesk. De eerste vijf goede inzendingen ontvangen een praktijkgids naar keuze. De evaluatie van het incident volgt in de nieuwsbrief van januari.

Zeven nieuwe praktijkgidsen

Het afgelopen half jaar heeft het VMS Veiligheidsprogramma zeven nieuwe praktijkgidsen gepubliceerd samen met de expertteams. In alle praktijkgidsen vindt u heel praktische interventies die u kunt doen om de vermijdbare schade te verminderen. Daarnaast staan er de indicatoren in waarmee u kunt toetsen of u op de goede weg bent en of de interventies effect hebben, maar ook ‘good practices’.  Op de website www.vmszorg.nl vindt u alle praktijkgidsen.

De nieuwe praktijkgidsen zijn:

Kwetsbare ouderen Een ziekenhuisopname is voor kwetsbare oudere patiënten risicovol vanwege hun verhoogde kans op complicaties. Veel van deze complicaties hebben functionele en/of cognitieve achteruitgang van de oudere patiënt tot gevolg.

Veiligheidsrondes In het VMS Veiligheidsprogramma is cultuur een belangrijk element. Het is een onlosmakelijk onderdeel van het managementsysteem van een ziekenhuis. Cultuur wordt voornamelijk gekenmerkt door gedeelde normen en opvattingen over patiëntveiligheid. De raad van bestuur en het hogere management spelen een belangrijke rol met hun  voorbeeldgedrag en door het bespreekbaar maken van het onderwerp patiëntveiligheid. Deze praktijkgids beschrijft het doel van Veiligheidsrondes en de manier waarop u als hoger management Veiligheidsrondes kunt uitvoeren.

Voorkomen van nierinsufficiëntie bij intravasculair gebruik van jodiumhoudende contrastmiddelen In Nederland worden naar schatting jaarlijks een half tot één miljoen onderzoeken verricht waarbij intravasculair (intraveneus of intra-arterieel) jodiumhoudende contrastmiddelen worden toegediend. Contrastnefropathie is een acute vermindering van de nierfunctie als gevolg van de nefrotoxiciteit van jodiumhoudende contrastmiddelen. Dat komt behoorlijk vaak voor en kan oplopen tot 50 procent.

High Risk Medicatie: klaarmaken en toedienen van parenteralia Uit onderzoek van het EMGO en het NIVEL blijkt dat veel incidenten in de zorg gerelateerd zijn aan medicatie. De meeste medicatiefouten worden gemeld bij parenteralia. Dit zijn alle geneesmiddelen die worden geïnjecteerd.

Verwisseling van en bij patiënten Er zijn geen exacte Nederlandse cijfers bekend die de omvang aangeven van verwisseling van en bij patiënten. Deze verwisselingen omvatten onder andere verkeerde kant, verkeerde plaats, verkeerde procedure en verkeerde patiënt. Sinds 1993 zijn er bijvoorbeeld bij schadeverzekeraar MediRisk circa 450 verwisselingen gemeld. Dit is het topje van de ijsberg. Niet alle incidenten resulteren in een schadeclaim. Met de juiste aanpak zijn jaarlijks – en wellicht dagelijks - veel meer verwisselingsfouten of bijna-fouten te vermijden.

Vroege herkenning en behandeling van pijn Pijn is een onplezierige, sensorische en emotionele beleving. Alleen de patiënt kan aangegeven of en hoeveel pijn hij heeft. Tweederde van de patiënten in ziekenhuizen ervaart pijn. Pijn is een van de meest voorkomende reden voor een bezoek aan de SEH. Uit onderzoek blijkt dat pijn nog steeds te weinig herkend en behandeld wordt. Er zijn verschillende richtlijnen over pijn geschreven, bijvoorbeeld de richtlijn postoperatieve pijnbehandeling en de richtlijn pijn bij kanker. Hoewel deze richtlijnen veel op elkaar lijken, zijn er ook verschillen in inhoud en werkwijze. In de praktijkgids ‘Vroege herkenning en behandeling van pijn’ heeft het expertteam een eenduidige werkwijze voor pijnmeting en pijnbehandeling geformuleerd die ziekenhuisbreed toepasbaar is.

Veilig Incident Melden Bij Veilig Incident Melden (VIM) worden incidenten en bijna-incidenten binnen uw dagelijks werk gemeld en geanalyseerd om op basis daarvan verbeteringen te kunnen doorvoeren.

Themaconferentie
“High Risk Medicatie”
17 december 2009
Domus Medica, Utrecht
Meer informatie

Expertisetraining patiëntveiligheid
10, 11 en 12 februari 2010
Vergadercentrum Oudlaen, Utrecht
Meer informatie

Themaconferentie “Pijn”
18 februari 2010
Domus Medica, Utrecht
Meer informatie

Themaconferentie “Verwisseling”
12 maart 2010
Hotel Houten, Houten
Meer informatie

Masterclass Patiëntveiligheid
17, 18 en 19 maart 2010
Meer informatie